Diferenciando cláusulas limitativas de delimitadoras del riesgo

Diferenciando cláusulas limitativas de delimitadoras del riesgo
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Diferenciando cláusulas limitativas de delimitadoras del riesgo

Muy a menudo los abogados tenemos que velar porque no sean de aplicación ciertas cláusulas, perjudiciales para nuestros clientes. Conseguirlo o no, muchas veces radica en cómo se considere dicha cláusula: bien cláusula limitativa, o bien como delimitadora del riesgo. Y sobre este más que interesante tema versa la sentencia de la Ilma. Audiencia Provincial de Granada, de 12 de febrero de 2015, (nº 44/2015, rec. 535/2014) que nos reportan nuestros compañeros de CUBE ACCIDENTES Madrid:

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- Se ejercita en el presente procedimiento acción contractual derivada de la póliza concertada entre las partes para el caso de accidentes corporales del conductor que daba cobertura al supuesto de “invalidez física permanente”, y ello como consecuencia del accidente de tráfico ocurrido el día 7 de enero de 2011 en el que el demandante resultó con lesiones de las que le han quedado determinadas secuelas.

La póliza de aseguramiento comprendía a la vez condiciones particulares y generales que regulaban las distintas garantías contratadas, estableciendo que las definiciones, prestaciones, límites y sumas aseguradas se encuentran detalladas en las páginas siguientes (Resumen de Garantías). En el apartado 1º 5 relativo a Accidentes Corporales del conductor se incluía la invalidez física permanente “tal y como se define en la tabla VI, clasificaciones y valoración de secuelas, capítulos 1 a 8, del Baremo Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de octubre, y Disposiciones Complementarias vigentes en la fecha de ocurrencia del accidente . Al tratarse de una garantía de accidentes corporales del propio conductor y no de responsabilidad civil frente a terceros, la invalidez física permanente se evalúa con los criterios estrictamente físicos del citado Baremo, sin que sean de aplicación la Tabla Especial de Perjuicios Estéticos y demás criterios propios de la cuantificación de la responsabilidad civil que en el mismo se contemplan”. En cuanto a las sumas aseguradas establece el apartado E) para la invalidez física permanente “1000 Eur. por cada punto que corresponda según la tabla VI, Clasificaciones y valoración de secuelas, capítulos 1 a 8, del Baremo Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de octubre citado y, como máximo, hasta 100.000,00 euros”.

Con independencia de la calificación que hayamos de dar al contenido de dicha cláusula, si es limitativa de derechos o delimitadora del riesgo y capital asegurado, sostiene el apelado que en ningún caso le puede vincular al no haber sido entregadas y no tener conocimiento de las condiciones generales del contrato. Sin embargo, no podemos aceptar esta afirmación cuando con la demanda se aporta la póliza del contrato de seguro comprensiva tanto de las condiciones generales como de las particulares, sin que pueda sostenerse que fue una copia solicitada posteriormente por su esposa, cuando en la misma consta que se trata del “original para el tomador del seguro” y no un mero duplicado. Además, en la demanda no se hace mención alguna al desconocimiento y falta de entrega de las condiciones generales, sino que hace referencia expresamente al contenido del art. 1º,5 aunque dice no vincularla por tratarse de una cláusula limitativa, entendiendo, por ello, que la cobertura es ilimitada.

SEGUNDO.- No siempre resulta fácil la diferenciación entre cláusulas limitativas y delimitadoras del riesgo en los contratos de seguro, por lo que la jurisprudencia ha querido establecer, no siempre con éxito los rasgos esenciales de unas y otras. Así la STS de 7-7-2006 y las que ésta menciona, señala: “la jurisprudencia más reciente, viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el art. 3 LCS (EDL 1980/4219)- de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado.

Según la STS núm. 961/2000, de 16 de octubre, recurso de casación núm. 3225/199 “la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del recurso se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000) las que cita”.

Estas cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquellas mediante las cuales se individualiza el riesgo y se establece su base objetiva; tienen esta naturaleza las que establecen exclusiones objetivas “(TST de 9 de noviembre de 1990) de la póliza en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de delimitar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido y no se trate de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato, o de manera no frecuente, o inusual ( SSTS de 10 de febrero de 1998, 17 de abril de 2001, 29 de octubre de 2004, núm. 1055/2004, 11 de noviembre de 2004, rec Núm. 3136/1998 y 23 de noviembre de 2004, núm. 1136/2004)”.

Jurisprudencia

También es jurisprudencia reiterada que el establecimiento de la suma asegurada o alcance de la cobertura no puede ser una cláusula limitativa de derechos. Aunque la STS de 30-12-2005 así lo reconoce, no es este el criterio seguido de forma constante por la jurisprudencia, como en las STS de 10-2-01, 14-5-04, 11-11-04 y en la de 11-9-2006 que sostienen son cláusulas delimitadoras al tratarse de un presupuesto que ha de incluirse necesariamente en la póliza, como elemento esencial del contrato, en cuanto que sirve para calcular la prima y de límite contractual o la futura prestación de la aseguradora. Como señala la sentencia del Pleno de la Sala Primera de 11-9-2006 y otras posteriores, como la de 29-10-2008, “deben excluirse del concepto de cláusulas limitativas de los derechos del asegurado aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada”.

En este caso, no hay duda que la estipulación 1º,5 es una cláusula definitoria en cuanto que establece lo que ha de considerarse como “invalidez física permanente”, remitiéndose a la tabla VI de clasificación y valoración de secuelas, capítulos 1 1 8 del Baremo del KD RD. Legisl. 8/2004, y, por si no quedara suficientemente claro, excluye la aplicación de la tabla especial de perjuicios estéticos y demás criterios de cuantificación, explicándolo debidamente, al tratarse de una garantía de accidentes y no de responsabilidad civil a terceros. De igual modo determina la suma asegurada por punto de secuela y, como máximo, hasta 100.000 Eur.. Como puede observarse la redacción de la delimitación del riesgo y la suma asegurada es diáfana y no da lugar a equívocos, sin que de su lectura pueda entenderse una equiparación en su cobertura con los supuestos de responsabilidad civil a terceros, sino expresamente todo lo contrario. Prueba de ello es que no se reclama en la demanda cantidad alguna por incapacidad temporal, como sería lógico de ser iguales las coberturas.

Invalidez física

Además, esta Audiencia Provincial (Sección 3ª) ha resuelto un caso similar en sentencia de 8-2-2013, analizando una cláusula idéntica a la presente de invalidez física permanente en un seguro de cobertura de accidente corporal del conductor, concertado con la misma aseguradora, Allianz SA, en la que ha declarado: “Rechazado el primer motivo, suerte distinta merece el segundo que discrepa, con razón, del alcance indemnizatorio concedido que, en el ámbito del aseguramiento voluntario como póliza de accidente complementaria pero distinta a la del seguro obligatorio de responsabilidad civil en la circulación, en la que la ley excluye la cobertura al propio conductor y también lo hace la póliza de manera que la acción de cumplimiento contractual a lo que vincula no es a la indemnización prevista en el Baremo de la Ley de Responsabilidad Civil (EDL 1968/1241) en la Circulación sino a la pactada, y en el caso de autos la que se establecía como suma asegurada era, por un lado el riesgo de muerte y el de invalidez física, así como la cobertura de gastos de asistencia sanitaria y traslados (entre los que no está el dictamen aportado con la demanda y elaborado por el Dr. Higinio).

Así pues, la invalidez física asegurada, que es la única aplicable al caso de autos, se describe por remisión a “la Tabla VI, Clasificaciones y valoración de secuelas, capítulos 1 a 8, del Baremo Anexo del Real Decreto Legislativo 8/2004 de 29 de octubre, y Disposiciones Complementarias vigentes a la fecha de ocurrencia del accidente. Al tratarse de una garantía de accidentes corporales del propio conductor y no de responsabilidad civil frente a terceros, la invalidez física permanente se evalúa con los criterios estrictamente físicos del citado Baremo, sin que sean de aplicación la Tabla Especial de Perjuicios Estéticos y demás criterios propios de la cuantificación de la responsabilidad civil que en el mismo se contemplan”.

Pues bien, la aplicación al caso de autos de esta cláusula lo que señala es que ni cabe aplicar la regla aritmética de cuantificación Baltazar, ni computar los perjuicios estéticos ni, desde luego, los factores de corrección por incapacidad permanente o absoluta, ni los casos de incapacidad temporal o transitoria. En definitiva, fijada la incapacidad permanente de acuerdo con el informe del perito judicial (Sr. Patricio), por un lado en 25 puntos por el deterioro de funciones cerebrales y en 47 puntos la tetraparesia que padece el actor, la suma de ambos, 72 puntos, ha de indemnizarse a razón de 1,000 euros cada punto, 72.000 euros, pues así lo expresa la póliza…”

Valoración de secuelas

TERCERO.- En cuanto a la valoración de las secuelas hemos de tomar en consideración el dictamen del perito designado judicialmente, por las razones que expone el Juez de Instancia, de mayor objetividad e imparcialidad que los peritos de las partes, examen del lesionado, análisis de la documental médica, junto a las demás explicaciones ofrecidas relativas a la determinación y alcance de las incapacidades permanentes. En base a ello ha fijado un total de 23 puntos (excluidos los correspondientes al perjuicio estético). Por consiguiente, a 1000 Eur. por cada punto, hacen un total de 23.000 Eur.. A los que ha de sumarse la cantidad de 500 Eur. por tratamiento de fisioterapia acreditado, a cuya partida se ha allanado la demandada, habiendo consignado la suma correspondiente a la misma. En total son 23.500 Eur..

CUARTO.- Tiene dicho reiteradamente esta Sala (Sent. De 7-10-03, 24-5-04 y 5-7-2013) que los intereses del art. 20 de la LCS (EDL 1980/4219) no se tratan en realidad de una indemnización por mora, sino de una multa o sanción penitencial impuesta a las Cías de seguros para que aceleren el pago de las indemnizaciones, y por tanto no depende de la exacta liquidación de la cantidad. No es aplicable el principio “in iliquidis non fit mora”. No obstante el apartado 8º señala que no habrá lugar a la indemnización por mora cuando la falta de satisfacción de la indemnización esté fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.

En este caso no se aprecia causa justificada alguna, toda vez que bien pudo consignar el importe mínimo dentro de los 40 días de la recepción de la declaración del siniestro o en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro, del cual tuvo conocimiento y efectuó seguimiento de la evolución de las lesiones, y, sin embargo, no ha llevado a cabo la consignación sino después de interpuesta la demanda y cuando habían transcurrido dos años desde la fecha del accidente.

Vistos los artículos citados y demás preceptos de pertinente y general aplicación,

FALLO Esta Sala ha decidido revocar la sentencia dictada por el Juzgado de 1ª Instancia núm. 13 de esta ciudad y, estimando parcialmente la demanda, debemos condenar a la demandada a que abone a la actora la suma de 23.500 Euros, más los intereses del art. 20 de la LCS (EDL 1980/4219), todo ello sin imponer las costas de ambas instancias y dando al depósito para recurrir el destino que legalmente corresponda.

Así por esta nuestra sentencia lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

 

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